Os doentes com mais do que um factor de risco major para o acidente vascular cerebral têm um risco elevado de acidente vascular cerebral primário e recorrente.

A idade, o sexo, a predisposição genética e a história dum acidente vascular cerebral prévio, dum acidente isquémico transitório (AIT) ou de outros problemas cardíacos encontram-se entre os factores de risco não modificáveis para o acidente vascular cerebral. Os receptores duma válvula cardíaca mecânica ou os doentes com uma valvulopatia, uma cardiomiopatia dilatada, uma fibrilhação auricular, um enfarte agudo do miocárdio e um trombo intracardíaco estão também em risco de sofrerem um AIT ou um acidente vascular cerebral.

Prótese valvular cardíaca

O pico de incidência de tromboembolismo nos doentes com válvulas cardíacas mecânicas situa-se durante os primeiros 3 meses após a substituição valvular e a incidência está relacionada com o tipo de válvula e com a sua localização. A frequência do acidente vascular cerebral isquémico após substituição da válvula aórtica é menor do que após a substituição da válvula mitral. Os doentes com doença vascular associada apresentam um risco mais elevado. As pessoas com doença cardíaca reumática com trombose ou fibrilhação auricular e estenose mitral têm um aumento de 17 vezes no risco de acidente vascular cerebral. Isto é particularmente verdade nos doentes com insuficiência mitral, doença valvular aórtica ou dilatação auricular esquerda superior a 5,5 cm.

Cardiomiopatia dilatada

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de baixo débito, associada a perturbações da condução ou embolismo sistémico aumenta o risco de acidente vascular cerebral. Metade dos casos de cardiomiopatia dilatada idiopática pode ser devida ao consumo excessivo de álcool, a uma infecção virai ou a febre reumática. O risco de embolismo aumenta se a fracção de ejecção for inferior a 30%.

Fibrilhação auricular

A fibrilhação auricular não reumática está associada a um risco aumentado em 5 a 7 vezes de acidente vascular cerebral isquémico nos doentes com 60 anos ou mais. O risco é ainda maior quando existem factores de risco coexistentes, tais como hipertensão, doença cardíaca valvular, ICC de início recente, tromboembolismo prévio, disfunção ventricular esquerda grave, trombos cardíacos ou tireotoxicose aguda.

Enfarte agudo do miocárdio

O EM com débito cardíaco baixo, os enfartes apicais ou antero-laterais, a fibrilhação auricular paroxística, a ICC ou um segmento acinético do ventrículo esquerdo e uma estenose carotídea de alto grau coexistente indicam um risco elevado de acidente vascular cerebral. O risco dum primeiro acidente vascular cerebral isquémico é mais elevado durante os primeiros dias após um EM agudo. Globalmente, 2 a 3% dos doentes com EM agudo têm um acidente vascular cerebral embólico como complicação. Isto pode ser devido a uma combinação de mecanismos hemodinâmicos, neuro-químicos ou trombóticos. Os doentes idosos com uma história prévia de acidente vascular cerebral têm um risco mais elevado.

Trombos ventriculares esquerdos

Os trombos intra-cardíacos podem ocorrer em até 44% das pessoas após um EM agudo, especialmente quando este resulta em grandes áreas de miocárdio enfartado e nos doentes com ICC. A maior parte dos êmbolos cerebrais são provocados pela formação de trombos murais e embolização subsequente. Estes são mais frequentemente encontrados nos enfartes da parede anterior; os enfartes de grandes dimensões com ICC parecem predispor para os trombos. A embolização cerebral geralmente ocorre dentro das primeiras 2 semanas após o EM e pode ser o sintoma de apresentação da formação de trombos. Em até 20% dos doentes com EM desenvolve-se um aneurisma ventricular e isso pode conduzir a eventos tromboembólicos ulteriores.

Outra doença cardiovascular

A aterosclerose arterial aórtica e cervical, a aortite com trombose mural, o roubo da subclávia, a aortite sifilítica ou a endocardite infecciosa com vegetações valvulares aórticas ou mitrais assinalam todos um alto risco de acidente vascular cerebral. Para além disso:

  • A síncope devido a uma doença valvular ou cardíaca adquirida indica um risco aumentado de acidente vascular cerebral isquémico devido à hipoperfusão cerebral, especialmente na presença duma doença cerebro-vascular oclusiva;
  • A doença do nódulo sinusal pode conduzir a um embolismo sistémico com recorrência em até 16% dos doentes, especialmente nas pessoas com mais de 54 anos;
  • A disfunção auricular predispõe para a formação de trombos intra-cardíacos;
  • A taquicárdia supra-ventricular paroxística aumenta o risco de embolização subsequente;
  • Um ateroma na aorta ascendente e no arco aórtico, detectado através duma ecocardiografia transesofágica, pode assinalar um alto risco para acidente vascular cerebral isquémico. O contraste ecocardiográfico espontâneo pode alertar para um risco aumentado de acidente vascular cerebral. Ele é causado por uma agregação reversível de eritrócitos que ocorre nos estados de baixo débito e é independente do sistema de coagulação. Pode ser observado no lúmen de aneurismas dissecantes da aorta, no aneurisma do seio de Valsalva e nos doentes com fibrilhação auricular, eritrocitose e estenose mitral. Pode desenvolver-se imediatamente depois de uma cardioversão eléctrica e indica um estado pró-trombótico;
  • Um foramén ovale patente em presença duma coagulopatia pode ser descoberto apenas após o início de sintomas cerebro-vasculares. É frequentemente documentada uma história familiar significativa de tromboses arteriais ou venosas.