Acidente Vascular Cerebral

O AVC (Acidente Vascular Cerebral) resulta da restrição de irrigação sanguínea ao cérebro.

Prevenção primária do AVC isquémico

Os doentes em risco devem deixar de fumar, devem controlar a pressão arterial, melhorar os hábitos dietéticos e de exercício e tentar um controlo óptimo da diabetes.

Todas estas medidas podem reduzir o risco de acidente vascular cerebral.

A educação dos doentes no que respeita ao acidente vascular cerebral continua a ser uma parte crucial do esforço no sentido da prevenção. Um inquérito efectuado em 1996 pela National Stroke Association e pela Gallup verificou que 38% dos adultos com idade igual ou superior a 50 anos não sabiam em que local do organismo é que ocorre o acidente vascular cerebral e 19% não sabiam que existem medidas preventivas para o acidente vascular cerebral. Em algumas das seguintes situações foi estabelecido que se tratavam de factores de risco mas não existe uma evidência definitiva de que a sua modificação reduza os acidentes vasculares cerebrais.

Ao fim de 2 anos, a abstinência tabágica reduz o risco de sofrer um acidente vascular cerebral para aproximadamente o mesmo nível de alguém que nunca fumou. Para além disso, parece existir um efeito de dose; a simples redução de um maço para meio maço de cigarros por dia reduz o risco.

Está bem estabelecido que o tratamento eficaz da hipertensão diminui a incidência do acidente vascular cerebral. Mesmo a hipertensão arterial sistólica isolada é um factor de risco significativo para o acidente vascular cerebral; para cada 6 mmHg em que a TA sistólica é reduzida, a probabilidade de acidente vascular cerebral é reduzida em cerca de 10%. Não parece existir um fenómeno J, tal como no EAM, em que a redução excessiva da TA (por exemplo, para 100/60 mmHg nas pessoas com doença coronária) tem sido associada a um aumento da mortalidade. Mesmo as pessoas idosas devem ter a sua hipertensão tratada intensivamente.

ATA elevada também predispõe para a fibrilhação auricular (FA), o que, por sua vez, comporta um risco de acidente vascular cerebral de 5 a 15% por ano. Esta arritmia não só é mais frequente nos idosos do que nos jovens como também o risco de acidente vascular cerebral com uma FA é superior nas pessoas idosas do que nas mais jovens. Embora o risco de tratar a FA com fármacos anticoagulantes possa ser maior nos idosos, os benefícios são também maiores; em resumo, a relação de risco-benefício é superior à das pessoas mais jovens. O tratamento da FA dos idosos pode reduzir o risco relativo de acidente vascular cerebral em 70%.

Sabe-se que a TA tem um ritmo circadiano, com uma subida de madrugada, tendo-se actualmente demonstrado que tanto o acidente vascular cerebral como o enfarte do miocárdio apresentam um ritmo circadiano idêntico, com um risco aumentado de ter início durante as primeiras horas da manhã (entre as 6 e as 12 horas). Assim, os agentes anti-hipertensores administrados de manhã devem ter uma duração de acção longa para serem eficazes na madrugada do dia seguinte. Actualmente, está em curso um estudo para testar a capacidade duma versão crono-terapêutica do verapamil para prevenir os acidentes vasculares cerebrais e outros acidentes cardiovasculares através da protecção contra a subida matinal da TA.

Uma vez que a ingestão de sal está associada à hipertensão, continua a ser importante convencer os doentes a reduzirem a quantidade de sal na sua dieta. Embora as recomendações para reduzir a utilização de sal de mesa aparentemente não reduzam o risco de acidente vascular cerebral, isto é provavelmente devido ao facto dos doentes não cumprirem suficientemente esta indicação.

O exercício, a melhoria da dieta e o controlo da diabetes são, todas elas, medidas eficazes para prevenir os acidentes vasculares cerebrais. Mesmo o exercício ligeiro é útil. Por exemplo, as pessoas idosas que praticaram marcha ou ciclismo pelo menos 3 vezes por semana durante 20 minutos de cada vez reduziram o seu risco de mortalidade. Uma dieta (consulte www.dietas.pt para mais dicas) com um teor elevado de frutas e vegetais está igualmente associada a um menor risco de acidente vascular cerebral, possivelmente devido ao facto desta dieta ter um teor elevado de potássio. A incidência de acidentes vasculares cerebrais encontra-se também reduzida nos doentes diabéticos com um melhor controlo da glicémia.

Os especialistas discordam da utilização de aspirina para reduzir o risco nos doentes que não sofreram um acidente vascular cerebral. Embora alguns estejam preocupados com a possibilidade da aspirina provocar um acidente vascular cerebral hemorrágico no contexto duma hipertensão não controlada, actualmente a maior parte dos acidentes vasculares cerebrais são isquémicos e 75 mg/dia de aspirina — a dose utilizada no Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study — não parece aumentar o risco de acidente vascular cerebral hemorrágico.

Até à publicação do estudo HOT, existiam muito poucos dados disponíveis para mostrar a eficácia duma pequena dose de aspirina (75-81 mg/dia) ao nível da incidência dos acidentes vasculares cerebrais. Este estudo demonstrou uma redução significativa de 15% nos acidentes vasculares cerebrais nos doentes hipertensos sem história de acidentes vasculares cerebrais ou doença cardiovascular medicados com aspirina na dose de 75 mg/dia. Assim, muitos especialistas em medicina preventiva recomendam 81 mg/dia para a prevenção primária. A aspirina pediátrica encontra-se disponível como genérico e é praticamente tão pouco dispendiosa como os comprimidos genéricos de 325 mg de aspirina para os adultos.

Outros especialistas preferem reservar a prevenção primária com aspirina para os doentes que têm uma doença vascular conhecida, salientando que a aspirina aumenta o risco de hemorragia gástrica ou de outros tipos de hemorragia. O clopidogrel parece ser mais seguro e mais eficaz do que a aspirina, assim como mais bem tolerado, mas é bastante mais caro. Uma meta-análise recente concluiu que, embora a aspirina, de facto, aumente o risco de acidente vascular cerebral hemorrágico, o seu benefício global sobre o acidente vascular cerebral isquémico e o enfarte do miocárdio pode exceder o risco na maior parte das populações.

Um novo achado é a associação entre os níveis elevados de homocisteína e tanto o acidente vascular cerebral como a doença coronária. Está em curso um estudo dos National Institutes of Health para estudar os efeitos dum comprimido de multivitaminas reforçado com as duas vitaminas que se sabe serem cofactores no metabolismo da homocisteína, o ácido fólico e a piridoxina (vitamina B6). Neste estudo, os doentes com níveis elevados de homocisteína estão medicados com 6 mg/dia de ácido fólico e 25 mg/dia de piridoxina. Sabe-se que esta intervenção reduz os níveis de homocisteína; o estudo irá determinar se também irá reduzir a incidência de acidentes vasculares cerebrais e de outros acidentes cardiovasculares.

Uma estenose assintomática de alto grau da artéria carótida, descoberta através da auscultação de sopros cervicais e confirmada através duma ecografia, pode ser eficazmente tratada através duma endarterectomia em doentes seleccionados. Com cirurgiões experientes, a endarterectomia demonstrou ter melhores resultados do que o tratamento médico. Em estudos sobre a colocação de stents na artéria carótida como alternativa à endarterectomia, as complicações neurológicas demonstraram estar intimamente relacionadas com a selecção dos doentes.

Embora as pessoas que bebem uma pequena quantidade de álcool diariamente — como dois copos de vinho nos homens e um nas mulheres — tenham um risco reduzido tanto de acidentes vasculares cerebrais como de doença cardiovascular, não existe evidência de que as pessoas que actualmente não bebem álcool devam ser encorajadas a começar a fazê-lo. O facto do alcoolismo ser um factor de risco para o acidente vascular cerebral sugere que se tomem precauções ao ponderar este tipo de recomendação.